歯固定処置

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1.歯周病にかかわる力の問題

挺出という現象

自然移動の主たる原因は挺出という日常現象。
挺出力は崩出とのかかわりが取りざたされている。
歯の崩出は、わずかながら絶え間なく続いており、対合の欠損により、咬合圧がなくなり挺出してくる。

しかし、長時間対合がなくても挺出がみられない症例もたびたびある。

サルでの実験によると、上顎臼歯では、対合歯欠損後６週間より挺出し、２年経過した時点で３０～５０％の挺出さらに挺出する傾向がみられた。
一方、下顎臼歯では、欠損後３ヶ月を過ぎると挺出の度合いは弱くなり、上顎に比べると少ない。

つまり、上顎臼歯は下顎臼歯よりも挺出傾向が強いことがわかる。
原因としては、上顎の歯が重力の作用方向に、下顎の歯は、重力に逆らって挺出であろうと考えられる。

自然挺出のメカニズムは、まだはっきりと解明されていない。

基本的には、歯根膜炎の走行、炎症による線維の破壊、セメント質形成と関係していること。歯冠部が対合歯、隣在歯、頬粘膜、舌などに接触せず、外力を受けない場合、歯根膜線維の走行よりわずかに歯冠側に移動する。（受動的崩出運動）

これに対し、歯周組織に炎症があり、歯槽骨上線維や中隔横断線維が破壊されると挺出の程度は顕著になる。
さらに、近遠心的、頬舌的に歯面に対する線維性付着の破壊が異なると歯の移動方向が変わる。

線維同士の引っ張りあいにより破壊が少ない方向に移動する。
歯の全周にわたり同程度の破壊があれば、歯軸歯冠方向に移動し対合歯と接触した時点で停止する。

挺出のメカニズムとして、歯根膜線維や歯肉線維の引っ張り合いを重視しているが別の因子があるのではとのこと。

歯周炎に伴って起きる充血が歯の異常な突出を生ずることは知られており、炎症に際して、
*プロスタグランジンなどの生体物質が生産され、局所の血管透過性を亢進させ浮種を生じ組織液圧を高めることも考えられる。

つまり、歯周炎が活動期になり挺出力に張り合う歯肉線維を破壊すると同時に、炎症が歯根膜に広まることにより、浮腫を生じ結果として起きる組織液圧の高まりが挺出力を生じさせたと考えられる。

＊プロスタグランジン・・・

３つのグループに分かれ、複雑な変化をして数十種類のプロスタグランジンが作られる。
その作用は、炎症・痛み・腫れの調整・血圧・心機能・胃腸機能と消化酵素の分泌調整・分娩誘発などの生殖機能の制御・腎機能と流動調節・血液凝固と血小板疑集・アレルギー反応・神経伝達・各種ホルモンの生産などに関係している。

プロスタグランジン

自然挺出の臨床観察から

対象・・・歯周病中度～重度。
プローブ時縁下から出血や排膿。
歯周炎の活動期の高いと思われる歯牙２０本。
修復物を撤去し、対合歯のスペースをつくり、自然挺出させ観察。

垂直的動揺度がない場合は、挺出を期待することが難しい。
挺出力の解放時により非常に速やかに起こる。通常２週間程度で大きな挺出運動は終了し、治療が進むにつれ、歯肉の制御作用が増してくるため、自然挺出は減少してくる。
したがって、なるべく早い時期に挺出を試してみるべきである。
ルートプレーニングを行い炎症が消退した後に挺出力を期待するのは難しいと思われる。

歯周炎が活動期になり歯根膜に炎症が広がることにより挺出が起こると考えると、炎症のコントロールという歯周病治療の原則は変わらない。
重度歯周病疾患で垂直的動揺が激しい場合、通常の炎症のコントロールだけでは動揺はおさまりにくく、抜歯か保存かの選択に迫られることから自然挺出の適応症となる。

大胆に歯冠部を削合し歯牙の行きたい方向に移動させることで、組織液圧の高まりを開放し、歯根膜に広がった炎症の軽滅を図る。
この時点で保存の可能性可のある歯牙は多くの場合、垂直的動揺の改善が見られ、以後の歯周治療にも良好な反応を示すことが多い。
しかし、動揺の改善が思わしくない場合は、抜歯という診断を下しても間違えではないといわれている。

暫間固定をしていた場合は、このような治療を期待することはできないと思った。

2011年11月28日　【衛生士歴21年竹中】

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動揺歯の暫間固定：連結することにより咬合性外傷を防ぎ歯周組織を安静に保つために行う。

歯が浮いたような感じになるのは対合歯の損失による挺出が典型的である。
自然挺出：はっきりと解明されてないが歯根膜線維の走行、炎症による線維の破壊、セメント質形成と関係しているとのこと。歯周病が重度に進行している歯牙、特に垂直的動揺をしている歯牙が挺出しやすい。
歯肉縁下のルートプレーニングを行い炎症を消退させると挺出は止まる。

サルを使った実験では、上顎臼歯は喪失後6週間より挺出の傾向がみられ、 2年経過した時点では３０％～５０％挺出し、さらに挺出する傾向が見られた。下顎は、3ヶ月を過ぎると挺出の度合いは弱くなり、その変化量も上顎と比べてはるかに小さい。

アブセスの形成が見られる場合は切開を行い、おおまかなデブライトメントを行う。2～4週間くらいすると垂直的動揺は落ち着いてくる。デブライトメント後は冷水痛が見られることも多い。その後は二次性咬合外傷を防ぐためにも固定が必要。アブセスが沈静した後にフラップを行うことにより治癒に対する反応も良好になる。

固定：を行う場合、
形態によっては清掃性が悪くプラークが付きやすくなるのでメンテナンスのしやすい、引っ掛かりのないスムース形態を作ることでフロスケアや歯間ケアを指導する。
ＷＦでは抗生剤による化学的ポケットケアを行っています。

2011年12月5日　【衛生士歴10年志田】

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歯周組織が破壊されていて保存が難しいと思われる歯を、削合しバイトを低くして、自然挺出をねらい、歯周組織の回復を促すことにはビックリしました。
暫間固定をしては、得られない回復ではないかと思われます。
その間アブセスができて抜髄をしたり、補綴をしたり、と治療日数も手間もかかりますが、抜歯が第１選択でないので、行ってみる価値はあると思います。

2011年12月5日　【衛生士歴15年迫田】

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2.Ｇ-ＦＩＸ