緊急性がないのに夜間・休日に救急外来を受診する軽症患者から、全額自費の時間外加算金を徴収することを地方厚生局に届け出ている病院が、１２３施設に上ることが読売新聞の調査で分かった。

制度は１９９２年に始まったが、最近５年間で７６施設も増加。このうち最も多かった理由は軽症患者の抑制で、４４施設と６割近くに上る。

医師不足などで患者の「たらい回し」が相次いでいるほか、軽症患者が安易に病院に行く「コンビニ受診」が問題になっているが、勤務医の負担を軽減するための“自衛策”が広まりつつある。

時間外加算金は、例外として保険適用外が認められた制度。医療機関は、管轄の地方厚生局に届け出れば、緊急性がないと判断した患者から徴収できる。

本社が１２月１日時点で調べた。過去５年間に届け出た病院の設定額は８４００円〜３００円。７施設は徴収を始めていない。

夜間・休日の軽症患者の受け皿としては、地域の夜間診療所や当番医がある。時間外加算金を徴収している複数の病院によると、軽症患者が「病院の方が安心でき、夜だと待ち時間が短い」「当番医は毎日変わるので、分かりにくい」などとして、病院に来るという。

最高額８４００円を徴収しているのは、山形大医学部付属病院（山形市）。今年５月には８４０人いた時間外の患者は、徴収を始めた６月以降、毎月６００人台に減少。一方で、このうち入院した重症患者は、５月の１１９人から１２８〜１５６人と増加した。

同大は「金額は、大学病院としての役割、医師の人件費などを勘案した。入院患者が増えたのは、医師に余力が生まれたからではないか」（医事課）としている。

静岡県の志太榛原(しだはいばら)地域では、焼津市立総合病院など４自治体病院が、足並みをそろえて今年４〜６月にかけて導入。いずれの病院も時間外の受診者数が前年比で１〜３割減った。

受動喫煙防止条例：条例化、５割が否定的　８割、防止策とらず　／神奈川

◇飲食店県調査

県は２０日、受動喫煙防止条例（仮称）の制定に向けた飲食店経営者の意識調査結果を発表した。飲食店の５割近くが店内の受動喫煙防止策について「条例で規制せず（店の）選択に任せる」ことを望み、条例での規制に否定的な回答だった。さらに約８割は現在、受動喫煙防止策を講じておらず、同日開かれた県議会の連合調査会の初会合でも条例制定への疑問や批判が相次いだ。

意識調査は、店内の面積１００平方メートル以下の飲食店が対象で県内全域６００カ所のアンケートと、東京都との県境の駅周辺１０５カ所の聞き取りで実施。

受動喫煙防止策の規制についての設問では「選択に任せる」との回答は全域で４５・７％。県境は４９・５％とやや高めとなった。また、現在の対策については「していない」が全域８２・７％、県境７５・２％。このうち「（今後も）対策は必要ない」との答えが全域６７・５％、県境７５・９％に上った。条例骨子案がうたう禁煙・分煙について対応を決めかねる理由は「利用客や売り上げ減」「構造上、分煙が難しい」が多く、困惑がうかがえる。

県民意見募集の結果も同日公表された。１０月２７日までの約１カ月半で、３８４４件が寄せられ、「マナーを説いても効果は上がらない」「（禁煙や分煙などを）店に表示すれば条例の目的は達成できる」などの意見があった。

また、県議会の関係３委員会による連合調査会では、議員が「喫煙者の選択肢が一方的に狭められる」などと批判。骨子案で、バーなどに３年間の猶予期間を設けたことについて「客離れを防げるのか」「マナー向上で対応できるので条例は必要ない」などの声も出た。【五味香織】

ＨＩＶ新規感染者が過去最多　感染・患者累計、初めて１万５０００人超す

厚生労働省のエイズ動向委員会は１９日、今年７月〜９月に新たに報告された国内のエイズウイルス（ＨＩＶ）感染者数は２９４人で、４半期ベースで過去最多を更新したと発表した。今期で、昭和６０年の報告開始以降、初めて感染者・患者数が１万５０００人（薬害患者除く）を突破した。　新規のエイズ患者数は１１９人で、過去２番目に多かった。

委員長の岩本愛吉東大医科学研究所教授は感染者の過去最多について、「男性の同性間性的接触で感染が局在的に広がっていることが影響しているのでは」と述べた上で「患者数は頭打ち傾向になっているが、エイズ発症前に病院で検査を受けてほしい」と話した。　感染者は過去最多だった報告より１７人多い２９４人。そのうち、男性は２８２人（９６％）と大半を占める。感染経路別では同性間性的接触が２１１人と最多で、ほとんどが男性だった。次いで異性間性的接触が５４人となった。年齢別では３０代が１１６人と最も多く、２０代が８３人と続いたが、４０代以上の増加が目立った。

エイズ患者１１９人のうち、男性は１０４人で約９割を占め、感染経路別では同性間性的接触が４４人と最も多かった。

一方、調査報告開始以降のＨＩＶ感染者とエイズ患者数の合計は１万５０３７人となった。

新型インフル感染１人でも一斉休校…厚労省案

都道府県内の保育園から大学まで

流行が懸念される新型インフルエンザについて、厚生労働省が準備している新しい指針案の内容が１８日わかった。

各都道府県内で１人でも患者が発生した場合には、その都道府県内の保育園から大学までの教育施設をすべて一斉に休校とする。

流行初期の柱となる対策で、地域で流行する前の早い段階に学校を閉鎖することで、流行の規模を少しでも小さく食い止めるのが狙い。２０日に都内で開かれる同省の専門家会議で提案される。

「一斉休校」は、早期対応の柱の一つで、対象となるのは、保育園、幼稚園、小中学校、高校、大学。すでに隣接地域で流行している場合には、流行前からの休校も知事などが最終決定できる。

今後、文部科学省など関連省庁とも協議するが、専門学校や予備校、塾などについても、こうした方針に準ずることが望ましいという。

都道府県別の診療報酬体系？

地方では、団塊の世代が「70歳」に達し始める「2015年」に大激震が走ると予想されている。
地方の医療崩壊ぶりは現在でも凄まじいのだが、そこに決定的打撃が加わるのではないかと、都道府県の医療政策担当者たちは戦々恐々としている。

というのは、2015年3月から「都道府県別の診療報酬体系」（？）がスタートする予定だからだ。そのことは老人保健法から移行した「高齢者の医療の確保に関する法律」に織り込み済みといわれる。

同法4条の「地方公共団体の責務」として、「地方公共団体は、この法律の趣旨を尊重し、住民の高齢期における医療に要する費用の適正化を図るために取組及び高齢者医療制度の運営が適切かつ円滑に行われるよう所用の施策を実施しなければならない」と定める。

さらに9条で「都道府県は、…必要があると認めるときは、保険者、医療機関その他の関係者に対して必要な協力を求めることができると記されている。

このあたりが「都道府県別の診療報酬」スタートの根拠になるのだろうか。医療費の適正化が当初の設計図通りいくか否かによって、都道府県別の診療報酬の範囲が大きく影響されるといわれている。

団塊の世代の「通り道」は、仕組みの破壊を伴ってきた。
先日も団塊世代の地方公務員の退職金が、 莫大な起債で賄われるとの報道があった。
国が、強い意思で「高コスト構造の是正」や「医療費適正化」を図ろうとしているのは、団塊の世代という難物とどう向き合うかという動機づけが大きい。

現在の全国一律の診療報酬制度では「医療費適正化」に対応できないことを、厚生官僚は熟知している。
医療制度は、だんだん中央集権的なコントロールが利かなくなる。
医療政策は、地方ごとのハンドリングへ、との筋書きのようだ。

だが…実際問題として都道府県が診療報酬を決める、つまり現在の中央社会保険医療協議会（中医協）の機能を地方が担うと想像すると、空恐ろしくもなる。

審議会委員の構成、透明性、医療データの収集、将来予測を踏まえた 医療技術の評価…診療報酬を決めるために必要な「ひと」「専門知識」「公正性の担保」「コスト」などを地方公共団体で、数年のうちに整えられるのか。地方が分権で自立していく上で、避けて通れない道かもしれない。
ただ地方も自らの弱点は、しっかり認識しておく必要があるだろう。
では地方の医療を弱体化させる危険はどこに潜んでいるか。

それは地方の「政治」の中にある。特定の利害関係者や、ボスが牛耳る状態だと危機は一層深刻化するだろう。

ある県の医療行政担当者は、こう述べる。

「現在の中医協の全国一律の診療報酬体系では、今と同様のドミノ倒し現象が続くと思います。

地域で診療報酬を決めるということは、地域で医療の責任を持つということです。

深読みかもしれませんが、国は都道府県に医療の責任をすべて持たせようと考えているのかもしれません。 ひょっとすると道州制への布石なのかも…」

患者さん、患者予備軍の一般の人たちにとって、より良い医療とは何か。
今から地方ごとに議論を積み重ねておかなければならないのではないか。

J　2008/11/17 07:45

北海道、東北、関東、中京、近畿、中国四国、九州の7つの道州制が始まると、やって行けるのは、関東、中京、近畿だけだと言われて居ます。各道州制の地域では地域医療計画が計画され、財源のある所は現状とあまり変わりませんが、無い所は、必要な病院だけを残し、淘汰して行くと思います。また開業医は英国のホームドクターの様にされ、診察した人数分だけの一定金額の包括医療に移行すると思います。財源の無い地方の人には申し訳無いですが、日本全部が同じレベルの医療と言うのは財源的に無理が有ります。中国の様に沿岸部と内陸部の様な地域格差が出ても、小泉さんの時から始まった市場原理主義の世界では仕方が無いのです。

N　2008/11/17 10:23

厚労省の出している今年の医療費の動向を見れば、大学病院は４．５２％と多額の増、公的や法人病院は1％の伸びにとどまり、個人病院は３．７５％の減、診療所は０．１５％減で横ばいの状態です。明らかに、大学病院を黒字にして、基幹病院に移行して、公的や法人の一部を中核病院として残し、個人病院は排除する形に成ってます。この事より、厚生労働省は、着々と道州制の形態に移行して居るのが見えてきます。

N95マスクは400種類以上もあり、形状や特徴もさまざま（写真協力・労働科学研究所）

新型インフルエンザ流行の可能性が報じられるようになり、ガウン、手袋など医療機関向けの感染防護具が注目を集めているが、流行時に最も多く利用されるのは、比較的安価で実用性の高い「N95マスク」だといわれている。しかし、医療機関で働く人の間でも、マスクの正しい使い方は意外に知られていない。また、「N95マスクさえ着けていれば感染を防げる」と過信している人も少なくないという。北里大医学部の和田耕治助教と労働科学研究所の吉川徹副所長に、新型インフル対策のための正しいマスクの選び方、使い方、注意点について聞いた。

■医療者も誤解する「N95マスク」

医療者の間でもN95マスクについて誤解している人は少なくない。和田助教は、「N95というのはフィルタの性能の規格であって、マスクの形状や種類を指すものではない」と説明する。インフルエンザウイルスの大きさは0.1μm(マイクロメートル、マイクロは100万分の1)と小さいが、通常は唾液など液体の飛沫と一緒に飛散する。飛沫の大きさは5μm程度で、市販されている不織布マスクでも捕捉可能だ。だが、たとえN95マスクを装着していても、マスクと顔に少しでもすき間があって空気が漏れていれば、「ウイルスを含んだ飛沫を吸い込む危険性が高まる」と、和田助教は指摘する。
吉川副所長は「マスク上部の鼻の付け根の部分からの空気漏れが多い」と注意を促している。あごひげが伸びている場合も、下の部分にすき間ができやすいという。
一言でN95マスクといっても形状はさまざま。接顔クッション付き、呼気弁付き、備蓄しやすい折りたたみ式など400種類以上もある。医療機関によっては1種類しかマスクが準備されていないところもあるが、吉川副所長は「流行時に備えて、いろいろなマスクを試してみて、自分の顔に合った形状、サイズのマスクを見つけておくことが大切だ」と強調する。
吉川副所長によると、日本人が使用する場合、国内で製造されたものが望ましいという。「日本人向けの製品は顔にフィットしやすく、密閉性も高まりやすい。また、新型インフルが流行した場合、海外からの物流が止まり、海外のマスクが入ってこない場合もある。その点でも、国内産マスクで自分に合うものを探しておいた方がよい」。
マスクから空気が漏れているかどうかは、フードをかぶってサッカリンなど人工甘味料を吹き掛けて試す方法と、漏れ率を数値で計測できるフィッティングテスターを使う方法がある。

■ユーザーシールチェックも欠かさずに

感染リスクを減らすためにはユーザーシールチェックも重要だ。ユーザーシールチェックとは、装着するたびにマスクの密閉具合を確認すること。両手でマスクを完全に覆うようにしてゆっくりと長く息を吐く。マスクの周囲から息が漏れていなければ、正しく着用できていると判断してよい。息が漏れている場合は密閉性が十分ではないので、再度正しく着用し、ゴムひもの調整などを行う。
また、備蓄されているマスクを使用する際は、有効期限などを確認することも大切だという。吉川副所長は「古いマスクはゴムひもの部分が劣化していることがあるので、気を付けてほしい」と話している。

受動喫煙防止条例：「配慮を考えたい」　飲食店に助成検討　／神奈川

松沢成文知事は１３日の定例会見で、受動喫煙防止条例（仮称）の制定に向け「困難が伴うと予想されるところには、何らかの配慮を考えたい」と述べ、小規模飲食店を対象にした助成制度などを検討する考えを示した。

県が条例骨子案に盛り込んだ分煙対策では、換気装置などの設置が必要となる。小規模施設でも数百万円はかかるとみられ、飲食業界には根強い反発がある。松沢知事は「小規模店ほど受動喫煙の可能性は高いが（規制対象の）例外は作りたくない。すべての施設で何らかの受動喫煙防止対策を取ってほしい」と話した。【五味香織】

喫煙健康被害で３兆円請求　サウジ政府が輸入業者に

サウジではたばこを生産しておらず、すべてが輸入品。保健相は「業者がたばこを輸入したことで病気になった患者がいる」と、たばこ会社ではなく輸入業者を被告とした理由を説明。たばこによる健康被害や経済損失は年間13億ドルを超すと述べ、訴訟で「病人のための賠償を求めている」とも説明した。

訴訟手続きは昨年開始、既に4回の審理が行われたが、1業者が1回出席しただけという。被告側コメントは得られていない。

サウジのイスラム法学者の中には、喫煙は禁じられているとの考え方もあるが、保健相は保健省に禁煙を強制する権限はないと指摘。サウジを含む湾岸協力会議（ＧＣＣ）6カ国の間では、たばこの値段を倍にすべきだとの議論もあるという。

長きにわたれば、国民のあいだからも不満が出てくるに違いない。かといって、目先のリセット感覚を求めて、すべてが早急に「チェンジ」されるのも非常に危険だ。リーダーがひとつひとつ慎重に変革を行っていくプロセスに、国民は辛抱強くつき合う必要がある。そう、アメリカ国民もまた「チェンジ」を迫られているのである。

アメリカ国民の「チェンジ」　香山リカのココロの万華鏡

アメリカの国民が新大統領に選んだのは、４７歳のオバマ氏であった。ライバルであった共和党のマケイン候補は、選挙期間中、オバマ氏の経験不足を繰り返し指摘していたが、それよりもオバマ氏の訴える「チェンジ（変革）」への期待のほうが勝ったのだろう。

日本にも、ある意味の「チェンジ」を待ち望む人はたくさんいる。精神科の診察室にやって来るうつ病などの人も、「もうすべてを変えてしまいたいんです。仕事もやめ、家も引っ越して場合によっては離婚も……」と訴える。彼らは、現実を変えることでうつの気分もリセットされるのではないか、と誤った期待をしているのだ。

そういう人に対しては、精神科医はオバマ氏のように「イエス、ウィ・キャン！」とは言えない。ただ「あなたの気持ちはわかりましたが、もう少し時間をかけていっしょに考えましょう」と“時間のばし”を提案する。追い詰められたときに思いつく「チェンジ」で、リセット感覚を味わっても、結局はそれは後々のプラスにはならないからだ。

いま自分は心身が万全の状態じゃないな、と思ったときは、むしろゆっくり考える優柔不断の態度のほうが望ましい。

では、アメリカはなぜ、社会が良い状況にあるとは言えない今、あえて「チェンジ」を望んだのか。それは、うつ病の人が切羽詰まって思いつくような、誤った選択なのだろうか。

そう考えるのは間違いだろう。アメリカの場合、一般的に「まあ、ぼちぼち考えましょう」といった優柔不断な態度は嫌われ、とにかくさらに前に進むか、そうでなければ方向転換するか、という選択しかないように思われる。マケイン候補にしても決して現状維持をよしとしていたわけではなく、「ブッシュ政権からの改革」を訴え続けていた。結局、どちらを選んでも「チェンジ」だったわけで、アメリカ国民はその方向性の選択を迫られていたわけだ。方向転換路線のオバマ氏が選ばれたということは、アメリカ国民はとにかく今のやり方をいったんストップしてほしい、と強く願ったのではないだろうか。

もちろん、ストップ期間があまりに長きにわたれば、国民のあいだからも不満が出てくるに違いない。かといって、目先のリセット感覚を求めて、すべてが早急に「チェンジ」されるのも非常に危険だ。リーダーがひとつひとつ慎重に変革を行っていくプロセスに、国民は辛抱強くつき合う必要がある。そう、アメリカ国民もまた「チェンジ」を迫られているのである。

神奈川県議会に受動喫煙防止条例の連合調査会
１０日、公共的施設受動喫煙防止条例の骨子案を議論するため、厚生、総務政策、商工労働の３委員会の連合調査会を設けた。２０日に初会合を開く。３委員会が所管するがん対策の効果や県のたばこ税収や中小企業への影響などを横断的に議論する。県は今年度中の条例成立を目指しており、調査会などの議論も踏まえて条例案を提出する方針。

医療費抑制のつけあらわ　首相「見直し」も妙案なく　衆院選企画「０８ニッポンの針路」「点検・構造改革」医療政策

「医療に信を置けない場合、不安もまた募る。救急医療のたらい回し、産科や小児科の医師不足...」。麻生太郎首相は9月、就任後初めての所信表明演説で、小泉政権以来進められてきた医療費抑制を重視した政策のつけを列挙した。

保険料の年金天引きがお年寄りの反発を招いた後期高齢者医療制度についても「1年をめどに見直しを検討」と表明。医療政策の見直しが一気に進むかに見えた。

与党内で政策転換を求めて"のろし"を上げたのは、小泉政権で厚生労働相を務めた尾辻秀久自民党参院議員会長。1月に国会で「乾いたタオルを絞っても水は出ない」と福田康夫首相（当時）に、社会保障費の自然増を毎年2200億円抑制する政府方針の変更を迫った。

2月には超党派の「医療現場の危機打開と再建をめざす国会議員連盟」を立ち上げ、会長に就任。こうした言動の背景には、厚労相当時「カネがなくなったから、病気になったら死んでくださいと国民に言うのか」と、財務省や経済財政諮問会議とやり合った苦い経験があった。

小泉純一郎氏は2001年、首相に就任すると「聖域なき改革」を掲げ、高い国民人気を背景に社会保障分野へ矢継ぎ早に切り込んだ。

医師会の反対を押し切り、医師の技術料に当たる診療報酬本体を初めてマイナス改定。患者と保険者、医療機関の「三方一両損」を主張し、サラリーマンらの医療費窓口負担を2割から3割に引き上げた。後期医療制度の導入などを盛り込んだ医療制度改革関連法案を成立させ、社会保障費抑制方針を「骨太の方針２００６」に盛り込んだ。

この間、自民党厚生労働族議員は「現役世代の将来負担を軽くしなければという思い」から改革を受け入れた。

その結果、厚労族の重鎮である丹羽雄哉元厚相の地元の茨城県では、県医師連盟が自民党に反旗を掲げ、衆院選に向け民主党支持を打ち出した。

舛添要一厚労相は国民健康保険を都道府県単位に再編し、後期医療制度と統合する見直し私案を発表。これに対し各県知事から「短絡的」（堂本暁子千葉県知事）などの批判が相次ぐ。

東京都立墨東病院など複数の病院で受け入れを断られた妊婦が亡くなった問題は、産科や救急の「医師不足」の深刻さをあらためて浮き彫りに。舛添氏は、当面必要な人材を確保する妙案を見いだせないでいる。

政府の社会保障国民会議は、高齢化がピークを迎える2025年の医療・介護費用を賄うには消費税率４％アップが必要との試算を公表。麻生首相も医療費問題を避けては通れない。